Manual de análisis de causa raíz: una guía para la investigación de incidentes eficiente y eficaz

Manual de análisis de causa raíz: una guía para la investigación de incidentes eficiente y eficaz

Sobre el Libro

Manual de análisis de causa raíz: una guía para la investigación de incidentes eficiente y eficaz (Root Cause Analysis Handbook: A Guide to Efficient and Effective Incident Investigation) es un libro de 463 páginas escrito por Root Cause Analysis Handbook: A Guide to Efficient and Effective Incident Investigation. Fue publicado por la editorial Rothstein Publishing en el año 2014 en su tercera edición.

Descripción del Libro

¿Está intentando mejorar el rendimiento, pero encuentra que los mismos problemas se interponen en su camino? Están en juego la seguridad, la salud, la calidad ambiental, la confiabilidad, la producción y la seguridad. Necesita la planificación a largo plazo que evitará que se repitan los mismos problemas. El Manual de análisis de la causa raíz: Una guía para la investigación eficaz de incidentes es una herramienta poderosa que le brinda un proceso detallado paso a paso para aprender de la experiencia.

Busque este manual cada vez que necesite consejos probados en el campo para investigar, categorizar, informar y establecer tendencias y, en última instancia, eliminar las causas fundamentales de los incidentes. Incluye instrucciones paso a paso, listas de verificación y formularios para realizar un análisis y permite a los usuarios incorporar eficazmente la metodología y aplicarla a una variedad de situaciones.

Usando las técnicas estructuradas en el Manual de análisis de causa raíz, podrá:

  • Comprender por qué las causas fundamentales son importantes.
  • Identificar y definir problemas inherentes.
  • Recopilar datos para la resolución de problemas.
  • Analizar datos en busca de causas raíz.
  • Generar recomendaciones prácticas.
  • La tercera edición de este clásico mundial es el paquete de libros todo en uno más completo, los recursos descargables, el mapa RCA codificado por colores y el acceso con licencia a los recursos en línea disponibles actualmente para el análisis de la causa raíz (RCA). Calificado por los usuarios como “el mejor recurso sobre el tema” y “en una liga propia”. Basado en una metodología patentada de éxito mundial desarrollada por ABS Consulting, una firma internacional con 50 años de experiencia en 35 países.

El Manual de análisis de causa raíz se utiliza ampliamente en programas de formación empresarial y cursos universitarios en todo el mundo. Si usted es responsable de la calidad, confiabilidad, seguridad y / o gestión de riesgos, querrá tener este recurso completo y práctico a su alcance. El libro también ha sido seleccionado por la Sociedad Estadounidense de Calidad (ASQ) y la Sociedad de Riesgos y Seguros (RIMS) como “imprescindible” para sus miembros.

Funciones de soporte adicionales clave tras la compra del libro y el registro de la compra con Rothstein Publishing.

Al comprar la impresión o el libro electrónico, tiene acceso a materiales de apoyo descargables que incluyen:

  1. Análisis de ejemplo.
  2. Formularios y listas de verificación para usar en su programa de investigación de incidentes / RCA.
  3. Acceso a recursos de RCA en línea de ABS Consulting.
  4. Un mapa de causa raíz detallado de 17 x 22 colores para identificar y codificar las causas raíz.
  5. Más de 120 figuras y tablas.
  6. Información detallada sobre la realización de análisis de causa raíz (RCA) y análisis de causa aparente (ACA)
  7. Basado en la capacitación altamente exitosa realizada por ABS Consulting como expertos reconocidos internacionalmente que cuentan con una amplia experiencia en todas las áreas de seguridad, confiabilidad y evaluación de riesgos.

Sobre los autores

Lee N. Vanden Heuvel es Gerente de Investigación de Incidentes / Servicios de Análisis de Causa Raíz y Gerente de Servicios de Capacitación para ABS Consulting, con más de 25 años de experiencia en operaciones y análisis de plantas. Ha ayudado a organizaciones en muchas industrias diferentes con el desarrollo e implementación de programas de investigación de incidentes y análisis de causa raíz (RCA). También ha dirigido y participado en investigaciones en muchos tipos de industrias, incluida la química, la refinación, la atención médica, la fabricación, la perforación, el mecanizado, los productos farmacéuticos, la eliminación de desechos, la energía nuclear y el procesamiento de alimentos. Vanden Heuvel fue anteriormente el gerente de proyecto y analista principal de un gran programa de evaluación de riesgos cuantitativos en el Laboratorio Nacional de Oak Ridge. También trabajó durante 8 años en una planta de energía nuclear en operaciones, apoyo de ingeniería y capacitación. Sus responsabilidades actuales se encuentran en las áreas de RCA, investigaciones de incidentes, factores humanos, procedimientos, análisis de seguridad y análisis económicos / de decisiones.

Donald K. Lorenzo es el Director de Servicios de Capacitación de ABS Consulting. Tiene más de 30 años de experiencia en análisis de peligros y evaluación de riesgos. Anteriormente fue ingeniero de desarrollo de Union Carbide Corporation. El Sr. Lorenzo se especializa en aplicaciones ambientales y de seguridad de la metodología SOURCE ™ de ABS Consulting. Es un ingeniero profesional registrado en el estado de Tennessee y un entrenador técnico certificado.

Walter E. Hanson es Gerente de Proyectos e Ingeniero de Riesgo / Confiabilidad para ABS Consulting. Tiene más de 25 años de experiencia en el desarrollo, implementación y gestión de sistemas de gestión de prevención de pérdidas, incluida la investigación de accidentes, seguridad del sistema, políticas y procedimientos, sistemas de formación, medición del rendimiento y factores humanos. En ABS Consulting trabaja en varios proyectos de gestión de riesgos para la Guardia Costera de los Estados Unidos y otros clientes de transporte y marítimos. Fue uno de los principales desarrolladores de la técnica de análisis de causa raíz marina (MaRCAT) de ABS Consulting.

Tabla de contenido

Sección 1: Conceptos básicos de la investigación de incidentes.
Sección 2: Inicio de investigaciones.
Sección 3: Recopilación y conservación de datos.
Sección 4: Análisis de datos.
Sección 5: Identificación de las causas fundamentales.
Sección 6: Desarrollo de recomendaciones.
Sección 7: Completar la investigación.
Sección 8: Selección de incidentes para análisis.
Sección 9: Tendencias de datos y resultados.
Sección 10: Desarrollo del programa.
Sección 11: Contenido del CD complementario y recursos descargables.

A continuación se muestra un extracto del libro:

Sección 1: Conceptos básicos de la investigación de incidentes

1.1 La necesidad de la investigación de incidentes

Si una organización nunca ha tenido un método para investigar formalmente incidentes y aún así ha aprendido algo de errores pasados, ¿por qué se necesita un enfoque estructurado? ¿Por qué se debe invertir tiempo en realizar una investigación de incidentes? Si bien se puede aprender algo de cada incidente con solo realizar una investigación superficial, se puede aprender mucho más mediante el uso de un enfoque estructurado, como la metodología SOURCE ** “. Dado que la metodología SOURCE” * es eficiente y estructurada, el usuario puede aprender más de la investigación sin mucho esfuerzo adicional.

1.1.1 Justificación para adoptar un enfoque estructurado para la investigación de incidentes

Un enfoque no estructurado para la investigación de incidentes puede permitir que una organización evite que se repita el mismo incidente, pero los enfoques no estructurados a menudo no hacen mucho para prevenir incidentes similares. Ejemplo 1: falla una bomba. Utilizando un análisis no estructurado, la empresa descubrió que la bomba falló debido a un cojinete defectuoso. Entonces, se reemplazó el cojinete y la bomba se puso en marcha nuevamente. Con este enfoque, ¿la organización aprendió algo de este fracaso? Poco. ¿Cómo se podría aprender más de este incidente? Un medio sería obtener respuestas a las siguientes preguntas:

  • ¿Por qué falló el rodamiento?
  • ¿Se instaló el rodamiento correcto?
  • ¿Se instaló correctamente?
  • ¿El rodamiento estaba hecho del material correcto? Si estaba hecho del material incorrecto, ¿cómo permitió la organización que eso ocurriera? ¿Por qué se instaló un rodamiento del material incorrecto?
  • ¿Cómo determina el personal qué cojinetes utilizar cuando se necesita una reparación?

Las respuestas a todas estas preguntas se pueden obtener de un análisis más completo del incidente. Estas respuestas permitirán a la organización no solo solucionar el problema inmediato, sino también abordar las causas subyacentes de la falla. Esto debería reducir la posibilidad de que se repita el incidente y las consecuencias de la falla.

Ejemplo 2: un empleado se resbala y cae por un tramo corto de escaleras. Se administra tratamiento médico. Usando un análisis no estructurado, la persona que sigue el incidente podría simplemente asumir que el incidente fue una casualidad y decidir no hacer nada más que decirle a la persona que mire hacia dónde se dirige y que use el pasamanos. ¿Debería hacerse algo más? ¿Cómo se puede aprender algo de este incidente? Las preguntas que podrían plantearse para examinar más a fondo la situación podrían incluir:

  • ¿Dónde cayó la persona?
  • ¿Cuáles fueron las condiciones en el área de la caída?
  • ¿Qué zapatos llevaba la persona?
  • ¿La persona llevaba algo en ese momento? ¿Si es asi, que y porque?
  • ¿Hay pasamanos? ¿Está en buena condición?
  • ¿Existen condiciones como esta en otras áreas de la instalación que podrían resultar problemáticas?
  • ¿Qué puede hacer la organización para prevenir o minimizar las consecuencias de este tipo de incidentes?

Sin embargo, muchos dentro de una organización podrían preguntarse: “¿Por qué deberíamos tomarnos el tiempo para responder estas preguntas? En el primer ejemplo, se reparó la bomba y el sistema está funcionando nuevamente. En el segundo ejemplo, la persona ha regresado al trabajo y se le dijo que tuviera más cuidado. Entonces, ¿no hemos terminado?

1.1.2 Profundidades de análisis

¿Un enfoque estructurado o sistemático para la investigación de incidentes permite una mirada más profunda a los sistemas de gestión? y procesos de trabajo para determinar las causas subyacentes de los incidentes. La figura 1.1 muestra los niveles potenciales de análisis. En la parte superior, se analizan las brechas de desempeño de los equipos (EPG) y las brechas de desempeño del personal de primera línea (FLPPG). Las brechas de desempeño son diferencias entre el desempeño deseado y real del equipo o del personal. Más abajo en el triángulo se encuentran causas y aspectos más fundamentales de las organizaciones, incluidos los controles de tareas y procesos. Las dos áreas inferiores del triángulo son donde se pueden analizar los sistemas de gestión y la cultura de una organización. El análisis más profundo del triángulo permite a las organizaciones aumentar el nivel de aprendizaje sobre cómo funciona la organización, lo que fomenta el desarrollo de acciones correctivas y preventivas que son de naturaleza más fundamental y de alcance más amplio. Por lo tanto, el análisis profundo de incidentes conduce a cambios fundamentales que permiten que los problemas se resuelvan una vez en lugar de experimentar problemas repetidos.

Las operaciones de las instalaciones en realidad consisten en varios cientos o incluso miles de estos triángulos, un triángulo para cada tarea. La figura 1.2 muestra tres triángulos de tareas. Los triángulos tienen algunas áreas en común y otras no. En los niveles inferiores de los triángulos, los tres triángulos de tareas tienen más en común entre sí. Todos comparten la misma cultura organizacional. Las diferentes tareas tienen muchos sistemas de gestión en común. A medida que uno avanza hacia niveles superiores, hay cada vez menos en común entre las tareas.

Para demostrar cómo la similitud de los sistemas de gestión podría afectar diferentes tareas, suponga que hay un problema con un aspecto de un sistema de gestión. Por ejemplo, una limitación en el sistema de programación de mantenimiento podría dificultar la asignación de personal a las tareas. Como resultado, es posible que algunas tareas de mantenimiento no se completen según lo programado. Esto podría afectar no solo al correcto desempeño de las tareas de mantenimiento, sino también a las tareas operativas. Si se produce una falla en el equipo debido a la falta de un mantenimiento adecuado, se pueden utilizar soluciones operativas que también podrían provocar pérdidas.

La resolución de problemas tradicional trataría de corregir la situación a nivel de EPG o FLPPG (es decir, solo arreglar la falla del equipo y no el sistema de programación de mantenimiento). Para hacerlo, es necesario resolver el problema varias veces, siempre que se cometa un error durante la ejecución de cualquiera de estas tareas. En este ejemplo de sistema de programación, se necesitan reparaciones y acciones correctivas siempre que los problemas con el sistema de programación provoquen una falla en el campo.

¿Qué pasaría si una investigación de incidentes profundizara en los triángulos de tareas y resolviera el problema a nivel del sistema de gestión? Esto solo requiere resolver el problema una vez. Resolver el problema una vez es mucho más eficiente que resolverlo tres veces. Además, al resolver el problema del sistema de gestión (es decir, el problema del sistema de programación de mantenimiento), se pueden evitar muchas fallas futuras.

1.1.3 Proceso de análisis estructurado

Los problemas en la parte superior del triángulo de tareas (EPG y FLPPG) a menudo se pueden identificar con un esfuerzo de investigación limitado. Por ejemplo, cuando un error humano (un FLPPG) da como resultado una lesión o una falla del equipo (un EPG) provoca el cierre de un proceso, normalmente no se requiere mucha investigación para corregir estos FLPPG y EPG. Sin embargo, cuando intenta resolver un problema en la parte inferior del triángulo (a nivel del sistema de gestión), será necesario realizar un trabajo de investigación adicional. El síntoma (una lesión o el cierre del proceso) se puede ver en la parte superior de los triángulos de tareas, pero las causas fundamentales están enterradas en niveles más profundos del triángulo. La pregunta: “¿Qué hay en la forma en que operamos nuestro negocio que causó o permitió que esto ocurriera?” debe responder. Si se puede encontrar una respuesta a esta pregunta, la investigación habrá profundizado en el triángulo de tareas. Esto permitirá que el problema se aborde solo una vez para evitar otras fallas.

Entonces, la compensación es la siguiente: trabaje más ahora para comprender las causas subyacentes y abordarlas. A cambio, solo se debe resolver un problema en lugar de muchos, y se evitan fallas futuras. Evitar fallas permite que las operaciones se desarrollen sin problemas, permite al personal planificar con más confianza y reduce el estrés asociado con tener que “combatir el último incendio” siempre.

Fin del extracto.

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