Cómo elegir la herramienta de ACR más efectiva

El contexto

Muchas veces nos preguntamos ¿cuál es la mejor práctica para resolver los problemas? Queremos aplicar lo mejor que tenemos o conocemos para tener éxito, pero no hay una práctica mejor que otra, hay prácticas diferentes que sirven para ser aplicadas en diferentes situaciones y contextos. No obstante, podemos evaluar cuales son las que nos ofrecen las mejores características que se adapten a nuestras necesidades.

Pero en los últimos 20 o 30 años la tecnología, la gestión, las personas han evolucionado y junto a ello ha impactado en los procesos, lo que ha llevado a que la dificultad de investigar eventos también ha crecido. No es lo mismo investigar un evento ahora que antes de ese período, necesitamos mejores prácticas, más preparación de las personas y enfoques que van más allá del contexto donde se produjo el evento.

Pero antes es importante entender el contexto donde estamos parados, de donde venimos y hacia donde vamos, para ello en la columna anterior me referí al contexto y describí una alternativa de visualizar el contexto de los problemas con el conocido marco Cynefin de Dave Snowden.

Recordando algunos conceptos para poner en contexto la situación, podemos decir en los últimos 20 años los problemas evolucionaron hacia lo complejo desde lo simple y lo complicado y, en algunos casos, migrando hacia el caos, siendo que estamos viviendo en un contexto mundial de incertidumbre y aleatoriedad, debiendo tener más especialistas para investigar problemas.

El modelo Cynefin presenta una forma de visualizar los problemas siendo quizás hoy el más difundido para entender el contexto y ubicar en categorías a los problemas, comenzando desde la izquierda y abajo y en sentido de las agujas de reloj, siendo ellas: problemas simples que son los que se presentan día a día y podemos resolver con prácticas simples, después los problemas complicados donde ya necesitamos especialistas o consultores para hacer un análisis más profundo y hacia la izquierda el modelo migra hacia lo complejo que es aquello que no sabemos cómo resolver y, a diferencia de la linealidad que se presenta en las situaciones anteriores, esta se presenta como una gran telaraña con varias entradas y donde necesitamos, además de las prácticas aplicadas en los casos anteriores, otras habilidades como pensamiento crítico, innovación, creatividad y otras habilidades blandas. El cuarto sector, el caótico es aquel donde no sabemos cómo abordar los problemas más allá de tomar acciones de contención, con el objetivo que migren hacia lo complejo o medianamente conocido.

Pero el foco son los problemas simples y complicados, qué son los que se presentan en lo cotidiano y que podemos resolver con alguna práctica que conocemos muy bien, las cuales algunas de ellas serán parte de la comparación que se presenta.

Otro tema importante para tener en cuenta es la diferencia entre herramientas, técnicas y métodos. Una herramienta es algo elaborado para un fin determinado a fin de facilitar una tarea sea mecánica o de análisis. Las herramientas es un conjunto de reglas, normas o protocolos que tiene como objetivo obtener un resultado determinado. Las técnicas y las herramientas no constituyen un proceso, son un conjunto de actividades sin una secuencia lógica de investigación. Un método es un procedimiento, es un proceso el cual necesito para resolver un problema: comienza con buscar los datos y la información y continua con el análisis para entender el problema, hacer una investigación de las causas que lo produjeron y termina con el encuentro de soluciones, para tratar de bloquear las cadenas causales y después hacer un seguimiento de la solución.

Los problemas están evolucionando y cada vez más pasan de simple a complicados, por lo tanto, se necesita tener procesos para resolverlos, es decir, tener métodos para llegar a soluciones. La utilización de herramientas o técnicas como métodos no funcionan, pero si pueden estar dentro de los métodos, formando parte del proceso.

Muy importante también es tener en cuenta que los problemas no competen solo a una persona o sector, son de la organización, por lo tanto, deben estar involucrados más de un sector. Es así como deben enfocarse en armar equipos de investigación formados por diferentes visiones del problema y esto solo es posible con personas de diferentes sectores.

Hay organizaciones que tienen Facilitadores de investigación de incidentes en forma exclusiva, dedicando todo el tiempo en investigar y resolver problemas de todo tipo, constituyendo sectores especializados y dedicados a tiempo completo.

Comparación de herramientas, técnicas y métodos

No voy a decir cuál es la mejor práctica de ACR, sino que voy a dar el contexto en donde se pueden aplicar cada una, entonces lo que hice es seleccionar algunas para analizar y comparar y me base en algo que sé quizás se conozca poco: la Norma UNE EN 62740 de Análisis de Causa Raíz. Esta norma describe algunas prácticas, toma las más representativas las más y quizás conocidas, las que más se utilizan y hace una evaluación una comparación por aplicabilidad.

Tampoco voy a describir las herramientas técnicas y métodos que se evalúan por una cuestión de espacio, lo que se puede encontrar en la misma norma o en otros documentos, sí la mencionaré y daré una descripción corta.

No existe un criterio único para elegir una práctica, lo que se hace es elegir una práctica para aplicarla la organización en función de varias características, por ejemplo, en función de lol complejo que es el proceso en el cual se presenta el problema, no es lo mismo un proceso químico que un proceso de inyección para sacar piezas chicas y únicas. Otro criterio es en función del sector donde actúa la organización, hay prácticas que están mucho más llegadas a diferentes sectores como los sectores automotrices, tiene determinadas prácticas que son muy conocidas y que son solicitadas por los clientes. Otros sectores que tienen sus prácticas definidas son los farmacéuticos, alimentos. Energía nuclear, aeronáutica, militar.

Hay 12 prácticas que están en la norma para hacer la comparación:

1. Gráficos de eventos y factores causales (ECF): identifica la secuencia temporal de una serie de tareas o acciones y las condiciones del entorno que conducen a un evento de foco. Estos se muestran en un diagrama de causa-efecto.

2. Secuenciación de eventos multilineales (MES) y trazado de eventos secuenciales (STEP): son los métodos de recopilación de datos y seguimiento para el análisis de eventos foco complejos. Los resultados se muestran como una matriz de eventos de actores temporales.

3. El método “por qué”: guía el análisis a través de la cadena causal haciendo la pregunta por qué un número de veces.

4. Método del árbol de causas (CTM): es una técnica sistemática para analizar y representar gráficamente los eventos y condiciones que contribuyeron a un evento de foco. El CTM es similar al método "por qué" en el concepto, pero construye un árbol más complejo y considera explícitamente causas técnicas, organizativas, humanas y ambientales.

5. Análisis ¿Por qué?- porque (WBA): establece la red de factores causales responsable de un evento principal mediante la comparación de dos factores, las pruebas de contraste de hipótesis. La red de factores se muestra en un gráfico “¿por qué? – porque”.

6. Método de árbol de fallo y árbol éxito: es una representación gráfica de información para ayudar al usuario a realizar un análisis deductivo que determine caminos críticos de éxito o fracaso, que se muestran gráficamente en un diagrama lógico en forma de árbol.

7. Diagrama de espina de pescado o Ishikawa: es una técnica que ayuda a identificar, analizar y presentar las posibles causas de un evento foco. La técnica ilustra la relación entre el evento foco y todos los factores que pueden influir en él.

8. Seguridad a través del aprendizaje organizativo (SOL): es una herramienta de análisis guiada por listas de verificación, orientada a eventos foco en centrales nucleares. Los resultados se presentan visualmente mediante un diagrama tiempo-actor, derivado del método MES/STEP

9. Árbol de supervisión de la gestión y de riesgos (MORT): es un árbol de fallos pre-poblado con eventos, por lo general averías o descuidos, expresados en términos genéricos. El árbol MORT contiene dos ramas principales y muchas sub-ramas que proporcionan un alto nivel de detalle. Una rama principal identifica unos 130 factores específicos de control, mientras que la otra rama principal identifica más de 100 factores del sistema de gestión. El gráfico contiene también unos 30 factores del sistema de gestión adicionales comunes a las dos ramas principales del árbol

10. AcciMaps: es principalmente una técnica para la visualización de los resultados de un análisis causal. Requiere un modelo organizativo que separe factores en capas y obtenga factores en las capas; aplica una versión de la prueba de contraste de hipótesis (véase WBA) para determinar las relaciones causales entre factores.

11. TripodBeta: es una representación en diagrama de árbol de la red causal, centrándose en factores humanos y en la búsqueda de fallos en la organización que pueden causar errores humanos.

12. Análisis causal para modelos y procesos de accidentes teóricos de sistemas (STAMP) (CAST): es una técnica que examina el proceso socio-técnico completo involucrado en un evento de foco. CAST documenta el proceso dinámico que lleva al evento foco incluyendo la estructura de control técnico-social, así como las limitaciones que fueron violadas en cada nivel de la estructura de control.

Los criterios utilizados para la comparación son nueve y se califican con tres niveles con un ¨+¨, un ¨0¨ y un ¨-¨, siendo el + el mejor cumplimiento del criterio, el 0 un cumplimiento medio y el – un bajo cumplimiento.

Estos criterios son los siguientes:

1. Experiencia requerida: ¿Está el método dirigido a los "usuarios sofisticados " (requiere el uso de técnicas que requieran una experiencia especial tales como demostración de teoremas)? ¿Es apropiado para el uso únicamente por expertos en el dominio?

2. Soporte de herramientas: ¿Es necesario soporte de herramientas?

3. Escalabilidad: ¿El método es escalable? ¿Se puede utilizar el método de forma económicamente rentable para eventos foco simples y complejos? ¿Se puede aplicar un subconjunto del método a eventos foco pequeños o menos significativos y con toda su capacidad a los grandes o significativos?

4. Representación gráfica: ¿Cuál es la naturaleza del método de representación gráfica?

5. Reproductibilidad: ¿Los resultados del método son reproductibles? ¿Diferentes analistas obtendrían resultados similares para el mismo evento enfoque?

6. Comprobaciones de verosimilitud: ¿Hay verificaciones de verosimilitud rápidas y razonables sobre los resultados obtenidos, que son independientes de la herramienta? ¿Qué formas hay de comprobar la "corrección" de los resultados? Un ejemplo serían las listas de verificación.

7. Rigor intelectual: ¿Cómo de riguroso es el método? El rigor tiene dos aspectos relevantes: • ¿El método tiene un significado riguroso y semántica formal, para las nociones clave del factor causal y la causa raíz? ¿Es la semántica fácil de aplicar? • ¿Los resultados del método son susceptibles de verificación formal (matemática)? ¿Hasta qué punto es manejable una aplicación del método?

8. Secuencia temporal: ¿El método contiene una representación de la secuencia temporal de los acontecimientos?

9. Especificidad: La medida en que el método limita el análisis a los factores causales necesarios del evento de foco en lugar de explorar una serie de problemas generales con el sistema que existían en el momento del evento foco y que puede haber contribuido.

La siguiente tabla muestra el cumplimiento de cada práctica con los criterios establecidos y así es posible comprar entre las prácticas el grado de cumplimiento.

Haciendo algunas observaciones puedo que El método porqué, la Espina de pescado, el Árbol de supervisión y el Análisis casual para modelos son los que más se pueden aplicar en forma más rápida, no se necesita personal tan entrenado.

Si se necesita algún tipo de soporte adicional el método de SOL y el MORT. La escalabilidad está muy bien en el CTM y el SOL, o sea que lo puede utilizar para diferentes tipos de problemas. La representación gráfica es buena para casi todos, pero ninguno con aspecto negativo. La reproducibilidad no es buena para El método ¿por qué?, la Espina de pescado y el AcciMaps. La verosimilitud solo está bien en WBA y el SOL. El rigor intelectual solo es bueno para WBA y negativo para el El método ¿por qué?, la Espina de pescado y el AcciMaps. La secuencia temporal es buena solo en prácticas que dependen del tiempo en su representación gráfica, como los basados en la causa y efecto. La especificidad solo es negativa en el MORT, en el resto es buena o media.

Pero es interesante ver el siguiente cuadro donde están marcados con color verde los aspectos + y con rojo los -, así es posible ver cuales cumplen con más y menos criterios.

Se puede observar que hay tres prácticas que tienen más aspectos en rojo: El método ¿por qué?, la Espina de pescado y el MORT, y que hay dos que tienen la mayor cantidad de verdes: el WBA y el STAMP CAST.

Hay un tema importante que se puede visualizar, tanto El método ¿por qué? y la Espina de pescado, quizás sean las prácticas más conocidas y utilizadas en la resolución de problemas desde hace muchos años y se siguen utilizando y van a seguir utilizándose. Pero qué pasa son lo que más criterios negativos tienen, esto es algo contradictorio, pero esto está pasando. Si esta comparación se hubiese hecho 30 o 40 años atrás esto sería diferente porque hay muchos criterios que no serían necesarios o serían menos exigible.

Pero en el entorno donde hoy estamos, representado como VUCA: complejo, volátil, impredecible y ambiguo, la necesidad de prácticas más fuertes y que soporten investigaciones de problemas complicados y aún complejos, serán necesarias y cada vez más frecuentes para aplicar.

De la misma forma la necesidad de habilidades blandas por parte de Facilitadores para investigar problemas será indispensables, teniendo en cuenta que el aspecto humano y emocional se hace cada vez más presente en las investigaciones de problemas.

Puede ver la presentación completa en la webinar "Cómo elegir la herramienta de ACR más efectiva" en el Canal de You Tube Análisis de Causa Raíz ACR, https://www.youtube.com/channel/UC8xYQPPxuPsM6nU5ASVeEbg

También puede ver más en www.analisisdecausaraiz.com y en Spotify Mundo ACR.

Augusto Constantino

Especialista en Análisis de Causa Raíz y Resolución de Problemas Complejos