Análisis de la causa raíz: el núcleo de la resolución de problemas y la acción correctiva

Análisis de la causa raíz

Sobre el Libro

Análisis de la causa raíz: el núcleo de la resolución de problemas y la acción correctiva (Root Cause Analysis: The Core of Problem Solving and Corrective Action) es un libro de 206 páginas escrito por Duke Okes y publicado por la editorial ASQ Quality Press en el año 2009.

Descripción del Libro

Vivimos en un mundo complejo. Las personas y las organizaciones a menudo no creen que tengan tiempo para realizar los análisis en profundidad necesarios para resolver problemas. En cambio, toman medidas correctivas para hacer que el problema sea menos visible e implementan un mosaico de soluciones ad hoc que esperan evitarán que vuelva a ocurrir. Luego, cuando el problema vuelve, se frustran y el ciclo se repite.

Este libro proporciona pasos detallados sobre cómo resolver problemas, centrándose más en el proceso analítico involucrado en encontrar las causas reales de los problemas. Lo hace utilizando una gran cantidad de figuras, diagramas y herramientas útiles para ayudar a hacer visible nuestro pensamiento. El enfoque principal es resolver problemas repetitivos, en lugar de realizar investigaciones de incidentes / accidentes importantes. La mayor parte de la terminología utilizada es el lenguaje cotidiano y, por lo tanto, también se puede utilizar para aplicaciones en sus vidas personales. Muchos de los ejemplos involucrarán situaciones con las que el lector probablemente estará familiarizado.

El enfoque del libro no está en las estadísticas, sino en la lógica de encontrar causas. A veces se ha descrito en los talleres de capacitación como “Six Sigma lite” … resolución de problemas sin todas las estadísticas pesadas.

Tabla de contenido

  • Capítulo 1: Obtener un mejor análisis de la causa raíz.
  • Capítulo 2: Múltiples causas y tipo de acción.
  • Capítulo 3: Paso 1: Defina el problema.
  • Capítulo 4: Paso 2: Comprender el proceso.
  • Capítulo 5: Paso 3: Identifique las posibles causas.
  • Capítulo 6: Paso 4: Recopile los datos.
  • Capítulo 7: Paso 5: Analice los datos.
  • Capítulo 8: Identificar y seleccionar soluciones.
  • Capítulo 9: Implementar, evaluar e institucionalizar.
  • Capítulo 10: Problemas organizativos.
  • Capítulo 11: Análisis de incidentes y errores humanos.
  • Capítulo 12: Mejora de la acción correctiva.

A continuación se muestra un extracto del libro:

Capítulo 1: Obtener un mejor análisis de la causa raíz

Vivimos en un mundo complejo. Las personas y las organizaciones a menudo creen que no tienen tiempo para realizar los análisis en profundidad necesarios para resolver problemas. En cambio, toman medidas correctivas para hacer que el problema sea menos visible e implementan un mosaico de soluciones ad hoc que esperan evitarán que vuelva a ocurrir. Luego, cuando el problema vuelve, se frustran y el ciclo se repite,

Los riesgos de problemas repetidos en el mundo actual son significativos. La mayoría de los clientes tienen muchas fuentes potenciales para sus compras, y esta competencia significa que las empresas no pueden permitirse el desperdicio creado por recursos que producen resultados menos que adecuados. Si bien el marketing viral e Internet pueden ayudar a que un nuevo producto o servicio sea un éxito instantáneo, la comunicación rápida sobre los problemas puede acabar con el éxito con la misma rapidez. Y más de unos pocos consumidores y firmas legales están dispuestos a aprovechar las fallas para crearse una bonanza financiera a través de demandas colectivas.

Esto no quiere decir que se deba prestar la misma atención a todos los problemas. Sin embargo, aquellos con un mayor impacto potencial necesitan obtener el enfoque adecuado. Las fallas repetidas pueden interpretarse como una falta de diligencia debida dado el conocimiento adquirido durante el siglo pasado sobre cómo diseñar, producir y entregar productos y servicios confiables de manera efectiva.

El problema

Según la Organización Internacional de Normalización (18D), a finales de 2006 se habían emitido casi un millón de certificados en todo el mundo para el cumplimiento de las normas del sistema de gestión de calidad IS0 9001, 1S0 / TS 16949 e ISO 13485 (2007). Si bien muchos de estos certificados se emitieron a empresas manufactureras, también existen muchas otras normas y / o pautas utilizadas por otros sectores y para otros sistemas de gestión. Algunos ejemplos más conocidos son el estándar 180 14001 para sistemas de gestión ambiental, los estándares de la Comisión Conjunta sobre la Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO), el Modelo de Madurez de Capacidad Integrado (CMMI) y la Biblioteca de Infraestructura de Tecnología de la Información (ITIL) para tecnología de la información. y principios de contabilidad generalmente aceptados (GAAP) para la contabilidad financiera.

Dichos documentos proporcionan descripciones generales de los sistemas de gestión que permiten a las organizaciones flexibilidad para sus características únicas. Un componente importante de la mayoría de los documentos es el reconocimiento de que los sistemas fallan ocasionalmente y, por lo tanto, se toman medidas para ayudar a la organización a identificar las fallas, diagnosticar sus causas y tomar medidas para evitar que se repitan.

Sin embargo, la orientación proporcionada por las normas para la acción correctiva (así como los procedimientos internos de la mayoría de las organizaciones) es principalmente para fines administrativos y, por lo tanto, no proporciona ayuda sobre cómo realizar el diagnóstico. Mientras tanto, la mayoría de la gente no ha recibido formación sobre el análisis de la causa raíz.

Los años de experiencia del autor en la formación de personas en la resolución de problemas indican que el uso del análisis de la causa raíz no es una habilidad muy extendida. Las escuelas ciertamente no lo enseñan, incluso para profesiones donde obviamente es necesario (Groopman 2007). En cambio, describen cómo diagnosticar problemas específicos relacionados con la tecnología en estudio (por ejemplo, problemas médicos si uno está estudiando para ser médico, o tecnologías informáticas si está estudiando ciencias de la computación).

Sin embargo, el análisis de la causa raíz es una habilidad genérica que se puede aplicar a casi cualquier tipo de problema. Algunas personas lo aprenden con el tiempo a partir de experiencias repetidas en la resolución de problemas, pero esto lleva mucho tiempo y es probable que se cometan muchos errores en el camino antes de que uno se vuelva altamente competente.

El impacto

Algunas personas simplemente aceptan los problemas como parte de la vida, ya que parecen estar en todas partes. Aquí hay algunas estadísticas para indicar la falla generalizada de los sistemas:

  • Un estudio del Instituto de Medicina estimó que en los Estados Unidos hasta 98.000 personas mueren cada año debido a errores médicos (Kohn, Corrigan y Donaldson 1999).
  • Wikipedia enumera más de 86 accidentes o incidentes relacionados con vuelos comerciales en todo el mundo entre 2000 y 2007.

Modelos de resolución de problemas existentes

Entonces, ¿cómo pueden las organizaciones superar la falta de orientación en el análisis de la causa raíz? Una forma es proporcionar un modelo que brinde a las personas suficientes detalles sobre las actividades mentales discretas requeridas. Sin embargo, también es útil comprender las posibles debilidades de algunos de los modelos existentes utilizados dentro de las organizaciones.

El proceso de acción correctiva ISO 9001

Un procedimiento de acción correctiva es lo que la mayoría de las organizaciones brindan a los empleados que deben realizar un análisis de la causa raíz y tomar acciones correctivas. Desafortunadamente, el procedimiento tiende a imitar el estándar ISO al requerir lo siguiente: (1) se identifican y documentan los problemas, (2) se determinan las causas, (3) se toman medidas correctivas y (4) se evalúa la eficacia de la acción. Si bien el procedimiento generalmente incluye un poco más de información sobre quién debe supervisar y aprobar las acciones correctivas, qué formularios y bases de datos se utilizarán para documentar los resultados del diagnóstico / acciones, y los canales de notificación requeridos y el tiempo, el procedimiento generalmente no lo hace. proporcione ayuda sobre cómo encontrar las causas.

Six Sigma DMAIC

El modelo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Control (DMAIC) utilizado para la mejora del proceso Six Sigma es ciertamente bueno. Ayuda a una organización a asegurarse de que está trabajando en los problemas correctos, tiene las personas adecuadas involucradas, está considerando medidas críticas para el cliente, está evaluando la confiabilidad / estabilidad / capacidad de los datos del proceso, está identificando los factores más importantes que contribuyen a rendimiento, está cambiando el proceso para reducir el impacto de esos factores y está manteniendo las ganancias.

Los tres pasos de definir, medir y analizar son excelentes para identificar las causas raíz, pero un Six Sigma Black Bel que guía a los equipos de proyecto a través de dicho análisis generalmente recibe cuatro semanas de capacitación sobre cómo aplicar el modelo y las diversas herramientas que lo respaldan. . Por lo tanto, proporcionar un modelo de tan alto nivel para ayudar en el proceso de acción correctiva no sería adecuado, ya que el personal no capacitado no tendría suficiente conocimiento de cómo seguirlo.

Otros modelos

Por supuesto, existen muchos otros modelos de resolución de problemas disponibles. Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PDCA), desarrollado por el Dr. Walter Shewhart y comunicado y modificado por Deming a PDSA (Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar), ha sido ampliamente utilizado pero proporciona pocos detalles sobre cómo encontrar una causa raíz. El modelo 8-Disciplina (8-D), desarrollado por Ford Motor Company en la década de 1980, ha sido ampliamente adoptado por muchas organizaciones, y la reciente versión mejorada Global 8-D es bastante buena. Pero, de nuevo, la forma en bruto (por ejemplo, solo la lista de 8-D) no proporciona mucha orientación cognitiva.

Fin del extracto.

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