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El análisis de causa raíz en los problemas simples, complicados y complejos.

Dic 12, 2023 | Articulo

Autor: Augusto Constantino
Cargo: Director en Sologic, Grupo MQ y M&Q Service, especialista en Análisis de Causa Raíz.
Linkedin: https://www.linkedin.com/in/augustoconstantino/

En el día a día se presentan distintos problemas y es necesario resolverlos o tomar algunas decisiones para encaminarlos o tratar de mitigar sus efectos. Muchas veces se resuelven de forma simple otras no tanto y a veces es imposible hacerlo, se necesita apoyo externo, investigación y recursos.

Así, si un equipo sufre una falla y es posible resolverla inmediatamente hace que el proceso continue y solamente perdiendo algún tiempo mínimo y con ello no será tan grave la pérdida. Si el equipo que sufre la falla es principal o clave dentro del proceso y se necesitan repuestos, mano de obra y tiempo para repararlo la pérdida será importante y si ese equipo forma parte de un problema mayor el cual contiene situaciones fuera del alcance, la situación puede ser incontrolable o deberá dependerse de otras intervenciones para resolver el problema o, al menos, mitigar la situación.

En definitiva, los problemas tienen diferentes grados de dificultad que dependerá del entorno donde se presentan, sus componentes, las respuestas, los recursos, y así podemos seguir enumerando. Pero entonces, ¿cómo es posible definir su estado o su categoría o su posición dentro de una escala de dificultad que permita enfocar un proceso de resolución o acciones a tomar, para encontrar las soluciones que eviten la recurrencia o mitiguen su efecto?

Entonces es posible advertir que los problemas evolucionan desde lo simple a lo complejo, que dentro de este rango es posible tener distintos grados de dificultad, pero ¿cómo distinguirlos? ¿cómo definirlos? ¿es posible hacerlo?

Al mismo tiempo, ¿se pueden definir las prácticas a utilizar que permitan llegar a soluciones? ¿cómo juega el Análisis de Causa Raíz ACR dentro de esto?

Figura 1: situación de entorno

Problemas simples, complicados y complejos

El salto de considerar un problema simple hasta un problema complejo implica tener en cuenta dos extremos muy distantes en el grado de dificultad de un problema, es así como es posible considerar un gradiente de dificultad: comenzando de problemas simples, complicados, o complejos, llegando hasta el caos o situaciones incontrolables.

Figura 2: gradiente de complejidad

El gradiente de complejidad permite ver cómo evoluciona un problema o como puede hacerlo en función del grado de dificultad, esto ayuda a establecer situaciones intermedias en las cuales es posible ubicar un problema. Pero será necesario establecer criterios para que un problema determinado entre dentro de algunos de estos rangos, tarea no sencilla que puede abarcar diferentes criterios en la definición de cada una de las alternativas de la escala.

Lo que se observa que ahora la escala se compone de problemas simples, complicados y complejos en tres categorías que permiten escalar el grado de dificultad y no hacerlo tan extremo y también lograr incluir como el ACR se integra en este esquema.

Este esquema que se presenta no es casual, su base es el modelo Cynefin Framework de Dave Snowden definido en sus trabajos que comenzaron a fines de los 90´s y que han evolucionado hasta entrado este siglo, cerca de fines de los 10´s y aún hoy continúan con alguna evolución.

En él se pueden observar cuatro cuadrantes y un centro, los cuales representan cuatro estados con diferente dificultad de problemas y uno que se podría decir compartido.

Así se puede observar que los problemas se presentan como Simples, Complicados, Complejos y Caóticos, y en el centro el Desorden, estado de transición que puede derivar en alguno de los otros cuatro estados.
En cada una de estas situaciones es posible definir como se presentan, su definición, el entorno y como se aborda para analizarla, entenderla y tratar de contenerla o solucionar el problema que se presenta.

Figura 3: Cynefin Framework de Dave Snowden

El Análisis de Causa Raíz en el entorno Cynefin

En el diagrama de Snowden están representados 4 estados en los cuales se sitúan lo problemas y nos permite entender su evolución, su paso de uno a otro al cambiar el grado de dificultad de un problema y como es posible abordarlos, entenderlos y tomar acciones para resolverlos o mitigarlos.

En ACR tiene también una posición dentro de estos estados, pero se debe entender algo más antes de enfocarse en que estados se presentan con mayor frecuencia.

En principio, el ACR es un concepto genérico, amplio, que indica y predispone a entender cuál es la o las causas que dieron origen a un problema con el objetivo de abordarlas para que no vuelvan a repetirse. Esto engloba una cantidad de prácticas definidas en herramientas, técnicas y métodos que permiten entender lo que sucedió, realizar el análisis, encontrar las causas principales y tomar acciones para evitar su repetición.

Así, las diferentes prácticas de ACR se pueden utilizar dentro de los estados Simple, Complicado y Complejo en forma única o combinadas, inclusive con otras prácticas no contenidas dentro del paraguas de las de ACR, como son las que contienen habilidades blandas y de gestión.

Al recorrer cada uno de los estados pueden identificarse el concepto y las prácticas que los contienen: Problemas simples: es un estado donde se conocen muy bien los eventos y la situación es clara y estable, se puede saber como sucedió el evento, cuáles fueron las causas y el conocimiento fluye. Así es posible clasificar los eventos y tomar acciones directas para

contenerlos o solucionarlos, es posible aislarlos entre límites y estudiarlos. Normalmente, estás relacionados con elementos físicos: equipos, máquinas, procesos simples.

La toma de decisiones está clara:

  1. Establezca los hechos
  2. Categorice
  3. Responda siguiendo la regla o aplicación de las mejores prácticas.

Existe la lógica clara: Si A  B y la relación causa efecto es evidente.

Figura 4: Estado simple

El estudio y la aplicación de las prácticas de ACR puede realizarse sin problemas, son utilizadas prácticas simples como: 5 Porque, Espina de pescado, Árbol de causas, Línea de tiempo y no necesitamos especialistas solamente con personas con un entrenamiento básico pueden llevar adelante su aplicación.

Los eventos relacionados con este estado son los llamados simples o conocidos, así fallas menores de máquinas y equipos y su repitencia pueden ser analizados con estas prácticas y solucionados con acciones directas y controladas. También roturas leves, reemplazos de partes simples que no funcionan adecuadamente, roturas de elementos accesorios y de oficina en general, desvío en mantenimientos programados y controlados, son ejemplos de este tipo de eventos.

Problemas complicados: es esta instancia aparece un estado donde los eventos no están muy claros, si bien se mantienen en dentro de límites establecidos y corresponden a eventos físicos al igual que los anteriores, es más difícil su entendimiento y visualización. Aparecen ahora máquinas y equipos más sofisticados tecnológicamente hablando, procesos con mayor dificultad y necesidad de especializaciones en lo humano y en recursos, donde determinar la secuencia de un fallo se hace más engorroso y se necesitan de especialistas para entenderlos.

En estos casos la relación causa-efecto es difícil de encontrar y requiere del análisis o pericia de un experto en la materia. Aparecen en esta situación especialistas para realizar análisis y consultores, quienes aportarán sus conocimientos para una investigación.

La investigación, análisis, acciones y toma de decisiones puede variar, puede existir varias respuestas correctas, por lo que el modelo recomienda:

  1. Evalué los hechos
  2. Analice los hechos
  3. Aplique las buenas prácticas operativas apropiadas

Existen posibilidades: Si sucede A → Analizamos y respondemos con B, C, D…

Figura 5: Estado complicado

Los eventos que se analizan son fallas de equipos con tecnología avanzada o mediana, procesos continuos que contienen equipos como los anteriores, equipos de control de procesos con análisis de datos e información, fallas de estos equipos difíciles de detectar y resolver, necesidad de aportes de más tecnología, incendios, explosiones, salidas de servicios, eventos que involucran muchos equipos y procesos.

Si bien se incrementa el grado de complicación respecto al estado anterior, no deja de estar contenido entre límites y así debe recurrirse a especialistas en diferentes temas, así aparecen los consultores que aportan su experiencia que se basan en prácticas para identificar y resolver problemas probadas en otras situaciones, de tal forma que aportan recursos sistemáticos para llegar a ofrecer alternativas de solución o mitigación del evento.

Es interesante aclarar que entre el estado Simple y Complicado se presenta el ACR en su estado puro, con la aplicación de todas las prácticas conocidas, lideradas por especialista y consultores y que, utilizando herramientas, técnicas y métodos, es posible corregir cualquier situación o mitigar el efecto producido.

Problemas complejos: en este estado es donde comienza a aparecer la incertidumbre y los eventos no tan claros, donde los límites de los eventos son difusos y el evento se asemeja más a una telaraña que a un procesos formal y lineal. Donde las entradas del evento son más de una y nos siempre son directas o llevan a definir el evento, pueden derivar en otras salidas, una nueva entrada o perderse entre la maraña de situaciones.

Estos eventos tienen que ver con elementos biológicos, culturales, organizacionales, más que los físicos, donde el Factor Humano o Factor X forma parte como un elemento sustancial, pues los eventos en que se presentan dependen mucho de las personas, sus decisiones y conocimientos. Aparece el error humano con mucha claridad, la incertidumbre como un elemento diferencial, el desconocimiento de como sucedió y, más aún, puede seguir evolucionando en el tiempo. Tienen características emergentes, las situaciones evolucionan y surgen nuevas situaciones caracterizados por elemento que fluyen, aparecen y desparecen permanentemente. No se resuelve con un solo método, deben utilizarse combinaciones de métodos, prácticas y habilidades.

Figura 6: Estado complejo

Se presentan “incógnitas desconocidas”, la relación causa-efecto sólo se pueden deducir en retrospectiva, mirando hacia atrás, ya que no existen respuestas correctas, solo aproximaciones momentáneas que lleva a practicar prueba y error, con ello definir acciones para mitigar y, en muchos casos, cambiar la evolución del evento, situación que puede traer una mejora general o particular que permita llevar el evento hacia lo Complicado.

La toma de decisiones depende del número de elementos que hacen compleja la situación, donde cada uno ejerce influencia sobre los demás.

El proceso de toma de decisiones:

  1. Sonde
  2. Sienta
  3. Responda

Con B como resultado, analizamos la situación y encontramos que en este caso A → B. Solo podíamos saberlo a posteriori. Además, B puede ser causado por diferentes sucesos (no solo A), y a su vez A y otros sucesos pueden haber causado C, D, E y que aún no nos hayamos percatado.

Para el abordaje de este tipo de eventos suele necesitarse especialistas generalistas, los especialistas puros solo aportarán una parte de su experiencia para contener o cambiar el proceso. Un generalista permite ordenar el abordaje orquestando el trabajo entre especialistas quienes tienen la suficiente libertad para decidir y afrontar los temas desde su perspectiva como un enfoque compartido con otros especialistas, no es un liderazgo típico, sino compartido respetando el conocimiento de los involucrados, escuchando y coordinando las actividades, sin influir.

Este tipo de eventos están inmersos en marcos de incertidumbre o incomprensibles que pueden analizarse a través de entornos VUCA: Volatility, Uncertainty, Complexity y Ambiguity (volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad) o BANI: Brittle, Anxious, Nonlinear e Incomprehensible, (frágil, ansioso, no lineal e incomprensible), pudiendo así aclarar el marco de situación.

Estos eventos están relacionados con temas como contaminaciones, pandemias, crisis económicas y financieras, incendios de grandes extensiones, lanzamientos de productos especiales a mercados muy competitivos, en ellos intervienen las fallas y roturas de máquinas y equipos, bloqueo y desvíos de procesos como parte del evento, destrucción de instalaciones o fallas permanentes y en evolución.

En estos casos las prácticas de Análisis de Causa Raíz son utilizadas en forma compartida con otras como las metodologías scrum, de innovación, creatividad y con un equipo de varias especialidades incluidas los steakholders. También serán necesarias las habilidades blandas en las personas sumándose a aquellas habilidades duras que permiten el análisis.

Un elemento para destacar el CPS (Complex Problem Solving) Resolución de Problemas Complejos que es la disciplina que se encarga de maximizar las posibilidades de éxito a la hora de gestionar problemas sin precedentes, las cosas raras, lo nunca visto. Comprende todas las actividades, especialidades y prácticas mencionadas anteriormente.

Problemas caóticos: en este estado no es posible saber el origen y la evolución del evento, la situación es altamente confusa y no es posible esperar respuestas basadas en el conocimiento. Las relaciones causa-efecto desaparecen o no se pueden determinar o pueden aparecer y llevar a la situación hacia lo complejo, como una evolución positiva del estado de situación.

La aleatoriedad forma parte de la presencia de los eventos que emergen sin antes lograr preverlos, detectarlos o anticiparlos, solo aparecen y es posible detectar su origen luego de un tiempo, esperando su evolución.

Figura 7: Estado de caos

El modelo Cynefin aborda la toma de decisiones en una situación así se basa en actuar y responder según la percepción de la acción realizada:

  1. Actúe
  2. Perciba
  3. Responda

No hay posibilidades de asociaciones condicionales entre A y B

Este estado representa situaciones confusas como pandemias, eventos de terrorismo, eventos climáticos, debacles económicas y financieras, en todos ellos se presenta el deterioro de infraestructuras, instalaciones y equipamientos. Generalmente los eventos en este estado se presentan intempestivamente, con escasa o baja posibilidad de detección fluyendo sin posibilidad de contención y solo cabe esperar una evolución que permita aclarar como llevar a contener la situación hacia la complejidad, solo para tratar de entender que acciones tomar.

Las respuestas a estas situaciones pueden ser contraproducentes pues un análisis lógico puede llevar al agravamiento o a la presencia de un caos mayor o un nuevo caos.

El dominio del desorden: este estado representa situaciones donde no hay claridad sobre cuál de los otros dominios se aplica. Es un estado que puede derivar en cualquiera de los otros y por su propia naturaleza, es difícil ver cuando se aplica este dominio.

Son situaciones donde diferentes personas discuten y se producen situaciones de confusión, donde cada uno interpreta la situación de un modo diferente, según su especialidad, puntos de vista, experiencias o conocimientos mayores o menores de la situación.

El modelo invita a que se divida la situación en partes más pequeñas para asignarla a cada uno de los otros cuatro dominios, de modo que se pueda tomar decisiones e intervenir en contextos apropiados.

Se han representado los cuatro estados en que se presentan y evolucionan los problemas, ellos pueden fluir de un estado a otros en mayor o menor medida. Los estados Simples y Complicados es donde las prácticas de ACR son más directas, como se mencionó, los estados Complejos y de Caos contienen esas prácticas y agrega otras con mayor poder de gestión.

Pero muchas veces estos estados no están definidos tan taxativamente, así existen situaciones llamadas Liminales que comprenden espacios compartidos, franjas donde aparecen los ¨grises¨ y no está claro si pertenece a uno u otro estado o están en constante cambio entre dos estados. Esto sucede entre los estados Complicado y Complejo y entre el Complejo y el Caos, la evolución entre ellos es permanente. No así entre los Simples y Complicados debido a que los primeros están más claramente definidos, un evento se presenta en uno o en otro, una evolución no es frecuente, un evento se presenta en uno o en otro.

Así un proceso que contiene máquinas y equipos tecnológicamente sofisticados puede variar su situación de Complicado a Complejo cuando el mismo se desata en una imposibilidad de contener su mal funcionamiento o deterioro. Una evolución de los Complicado a lo Complejo podría ser, por ejemplo, que el evento genere derrames ambientales, incendio o explosiones.

No obstante, una Situación Simple puede derivarse en el Caos cuando las barreras de contención se disparan y producen una situación incontrolable. Así un equipo que presenta una falla esporádica o permanente producto de un evento aleatorio genera una situación incontrolable, ejemplo es el tsunami en Japón que generó la caída de la Central Nuclear Fukushima, la situación permanecía bajo un estricto control y estabilidad, pero el tsunami produjo daños en las instalaciones que generaron deficiencias en los controles y una catástrofe incontrolable.

Formación y desarrollo de nuevas habilidades

Hasta hace un tiempo, algunos pocos años atrás, la dinámica de resolución de problema se centraba en prácticas de ACR considerando a los problemas como Simples en su mayoría y los Complicados se adjudicaban a expertos para abordarlos y resolverlos. En los últimos años los problemas han crecido en dificultad debido en parte al incremento de aplicaciones tecnológicas, desarrollos más avanzados, procesos más sofisticados, pero, por otra parte, el abordaje de problemas no ha crecido a la misma altura y se siguen utilizando prácticas simples en problemas complicados.

Además, el hecho de la aparición de una nueva visión acerca de los problemas como se ha desarrollado como ser enfocados en la complejidad, que generó una nueva instancia en la investigación de eventos con la aparición del CPS y sus prácticas y enfoques particulares. Esto trajo aparejado la necesidad de iniciar un cambio en el abordaje de los problemas y, en consecuencia, una adaptación de las personas a este nuevo enfoque con una nueva propuesta de ampliación de las habilidades personales.

Un ejemplo de esta nueva etapa es la que el World Economic Forum presentó a través de un análisis de las habilidades del futuro cada 5 años, presentando sus resultados como las Habilidades del Futuro.

Figura 8: Habilidades del futuro. World Economic Forum

Puede observarse que la Resolución de Problemas Complejos aparece en el tercer lugar manteniéndose dentro de las 10 habilidades luego de tres encuestas consecutivas. Además, dentro de la lista aparecen otras habilidades blandas que componen también este enfoque, como la creatividad, el pensamiento crítico, la innovación, entre otras.

Dentro del mismo estudio el organismo internacional muestra la necesidad de un constante entrenamiento de las personas y un reentrenamiento cada 5 años, llamando a esto el Reskilling, diciendo que el 50% de todos los empleados necesitarán volver a capacitarse para 2025, a medida que aumente la adopción de tecnología, según el Informe sobre el Futuro de los Empleos del Foro Económico Mundial.

Figura 9: El Reslilling según World Economic Forum

Teniendo en cuenta este nuevo panorama: la necesidad de mejorar la investigación de eventos con nuevas habilidades, el nuevo enfoque en la definición de los estados que involucran a los problemas y la necesidad de mantener un entrenamiento continuo, es necesario pensar en nuevas acciones que promuevan estos temas e instalen en el entorno de las organizaciones un nuevo enfoque más amplio, abarcativo y proyectivo hacia un nuevo orden en la resolución de problemas.

Esta nueva etapa deberá enfocarse en las siguientes necesidades y acciones:

  • Formación en métodos, técnicas y herramientas de ACR: la mejora en el conocimiento de las prácticas de ACR, el aprendizaje de nuevas alternativas y en la aplicación de ellas será como consecuencia de un entrenamiento permanente, especializado y profesional.
  • Formación en habilidades blandas: las conocidas y nuevas habilidades complementarán a las conocidas y, sobre todo, mejorarán los resultados de las investigaciones realizadas.
  • Inclusión de las prácticas de ACR en estudios de grado y postgrado: las prácticas de ACR aprendidas desde la base del conocimiento de los profesionales en su etapa de formación, hará que la resolución de problemas sea una actividad más dentro de las organizaciones.
  • Formación de facilitadores de ACR: formar personas en resolución de problemas como especialistas dará opción a las organizaciones a tener personas formada específicamente en estas prácticas y no necesariamente formarlas al ingresar a la organización.
  • Especialistas en ACR: tener especialistas en la organización permitirá crear equipos específicos para afrontar todo tipo de problemas.
  • Formación en resolución de problemas complejos CPS: una nueva formación con un nivel profesional de especialista en temas complejos permitirá afrontar situaciones críticas no solo a nivel organización si no también a nivel institucional y político.

Afrontando el futuro

Como complemento de lo anterior y a modo de resumen, la propuesta es la siguiente:

  • El ACR como especialidad: una nueva visión del ACR como una nueva especialidad para incluir dentro de los programas de formación institucional.
  • Departamentos específicos en ACR dentro de la organización: permitir a las organizaciones establecer un nuevo modelo dentro de su estructura organizativa con un departamento especializado en la resolución de problemas.
  • Utilización de software específico: el uso del software para la investigación de incidentes en forma enfocada y específica, de tal forma de agilizar las investigaciones, generar información y tener una gestión eficiente de investigación de eventos.
  • Inclusión de la IA en las investigaciones: el concepto y las soluciones de IA que aporten soluciones a una gestión eficiente de investigaciones.
  • El CPS como una nueva escala de investigación de problemas: un enfoque más profundo, abarcativo e integral de abordar problemas complejos con especialistas que permitan afrontar situaciones complejas.

Referencias:

D. Snowden. Cynefin – Weaving Sense-Making into the Fabric of Our World. Published by Cognitive Edge Pte Ltd. 2021.

World Economic Forum

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